Síncope

El síncope es una pérdida brusca y transitoria de la conciencia y del tono muscular con recuperación espontánea y completa en segundos y sin secuelas. Se debe a una reducción del flujo sanguíneo del sistema activador reticular localizado en el tronco cerebral.





En el presíncope no existe pérdida completa de la conciencia, pero sí inestabilidad, y otros signos y síntomas que habitualmente acompañan a los episodios sincopales. Es un problema frecuente en la población general (20% de la población adulta) que aumenta con la edad y tiene una incidencia anual según el estudio Framingham del 3% en hombres y del 3,5% en mujeres. Representa un 3% de todas las consultas en urgencias y tiene múltiples etiologías, de pronóstico muy variado, por lo que es fundamental la estratificación del riesgo.

Clasificación


Neuromediado o reflejo: Síncope vasovagal (vasopresor, cardioinhibitorio, mixto), hipersensibilidad del seno carotídeo, situacional (tos, deglución, defecación, micción, postpandrial, postejercicio), neuralgia del trigémino/glosofaríngeo

Ortostático: Disminución del tono venoso, depleción de volumen, fármacos vasodilatadores, disfunción autonómica

Arritmias: Alteraciones del ritmo cardiaco (disfunción del nodo sinusal, trastornos de conducción auriculoventricular, taquiarritmias supraventriculares, taquiarritmias ventriculares), trastornos hereditarios (S. de Brugada, displasia de ventrículo derecho, QT largo), disfunción de marcapasos, efecto proarritmogénico de distintos fármacos.


Cardiopatía estructural: Valvulopatías, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, disección aórtica, cardiopatía isquémica, taponamiento cardiaco, mixoma auricular, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar.

Neurológico: Patología cerebrovascular (hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, alteraciones esqueléticas cervicales, Síndrome del robo de la subclavia), migraña, crisis epiléptica.

Metabólico: Drogas/fármacos/alcohol, hipoxia, hiperventilación, hipoglucemia.

Psiquiátrico: Histeria, trastorno por pánico/ansiedad, trastornos por somatización


El síncope neuromediado o reflejo y la hipotensión ortostática, habitualmente benignos, justifican un tercio de los episodios sincopales, por lo que constituyen las causas más frecuentes.




Evaluación clínica

Características clínicas orientativas-sugestivas

1. Factores precipitantes

– Postura: la mayoría de los síncopes se van a producir en bipedestación (sobre todo los ortostáticos y vasovagales). La situación de decúbito nos debe hacer sospechar una etiología neurológica, cardiogénica, psiquiátrica o metabólica (aunque no excluye los síncopes vasovagales). A veces, el desencadenante es el cambio de la postura, como en el mixoma auricular.

– Movimientos específicos: los movimientos de cuello pueden ocasionar síncopes en la hipersensibilidad del seno carotídeo y las malformaciones cervicales. En el síndrome del robo de la subclavia se produce por los movimientos del miembro superior izquierdo.

– Circunstancias desencadenantes: que puede ser claramente diferenciada en el síncope vasovagal (calor, sangre, dolor, relación con ingesta), situacional (tos, micción) o por hipersensibilidad del seno carotídeo (ajuste de corbata, afeitarse). En el ortostático, a veces, se puede identificar una causa determinada como proceso infeccioso previo, signos de sangrado, clínica de anemia previa, etc.

– Ejercicio: el síncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardiopatía, fundamentalmente miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o HTP, aunque también debemos pensar en arritmias tanto supraventriculares como taquicardias ventriculares (típico de la displasia arritmogénica de ventrículo derecho o taquicardias ventriculares idiopáticas).

2. Pródromos

En ocasiones el paciente ha sufrido síntomas previos al síncope, como en los vasovagales u ortostáticos, por estimulación del sistema simpático (taquicardia, diaforesis, sudoración, náuseas, etc). Los síncopes  neurológicos generalmente vienen precedidos de focalidad neurológica o aura. Los síncopes cardiogénicos como regla general son bruscos, sin pródromos. Hay que indagar siempre sobre la aparición de síntomas específicos previos al episodio como dolor torácico, disnea, cefalea o palpitaciones.

3. Actividad durante el síncope

Debemos preguntar a las personas que han presenciado el episodio sobre la presencia de convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de chupeteo, etc), liberación de esfínteres, traumatismo y sobre la duración del episodio. El síncope cardiogénico suele ser breve (de segundos o pocos minutos, excepto en el caso de la estenosis aórtica que puede ser más prolongado).

4. Recuperación

Generalmente la recuperación es espontánea con buen nivel de conciencia. En la crisis comicial nos encontramos a un paciente postcrítico (con bajo nivel de conciencia en los primeros minutos de la recuperación). También debemos analizar los síntomas añadidos tras la recuperación como náuseas, vómitos, disnea (TEP, insuficiencia cardíaca), cefalea, focalidad neurológica (ACV, AIT, HSA), dolor torácico (angor, IAM, disección aórtica...).

Exploración física

Después de una anamnesis detallada, la evaluación del paciente debe continuar con una minuciosa exploración física.

1. Inspección general: nivel de consciencia (descartar estado postcrítico o situación de coma), hidratación (sobre todo en anciano), perfusión y coloración de piel y mucosas (atención a los signos de anemia).

2. Constantes: tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), temperatura (Tª) y SatO2. Se debe prestar atención a los datos de ortostatismo, obtención de la FC y la TA en ambos brazos, en decúbito y tras la bipedestación (al menos 5 minutos). Se considera respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una caída de TA de 20 mm Hg o una TA sistólica < de 90 mm Hg, y si se acompaña de síntomas, confirma el diagnóstico.

3. Cabeza y cuello: nos fijamos en la presión venosa yugular y en las carótidas (descartando soplos carotídeos). Ante toda sospecha y en adultos (>55 años), donde la hipersensibilidad del seno carotídeo es una causa frecuente de síncope.

4. Auscultación cardíaca: alteraciones del ritmo cardiaco, extratonos y soplos (estenosis

aórtica, etc.).

5. Auscultación pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patología pulmonar.

6. Abdomen: con especial atención a megalias, masas pulsátiles y soplos (aterosclerosis, disección aórtica).

7. Extremidades: pulsos (si son asimétricos pensar en disección aórtica, coartación aórtica o robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda.

8. Tacto rectal: si hay sospecha de hemorragia digestiva.

9. Exploración neurológica: detección de anomalías neurológicas significativas sugestivas de enfermedad cerebrovascular.